WIDERRUFSFORMULAR

(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und

senden Sie es zurück.)

An

Bernd Scholz- Bieros - Bielefelder Rohstoff- und Service-Kontor

Fabrikstraße 13 a

33659 Bielefeld

Telefon: 0172-9509000

E-Mail Adresse: Berndscholz@t-online.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf

der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Datum:________________

Unterschrift des/der Verbraucher(s) :___________________________________________

(nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes streichen